Cirugía ortognática de avance maxilomandibular (MMA)
El avance maxilomandibular (MMA) desplaza hacia delante las mandíbulas superior e inferior al unísono, girándolas en torno a un eje preestablecido, de modo que las vías respiratorias permanezcan abiertas durante el sueño. Se trata de una de las intervenciones quirúrgicas más eficaces para tratar la apnea obstructiva del sueño, basada en el protocolo de Stanford del Dr. Robert Riley y el Dr. Nelson Powell.
Mordida, respiración y belleza
El nombre evoca progreso.
Riley y Powell desarrollaron el avance maxilomandibular centrándose en la respiración. Durante la última década, lo he planificado teniendo en cuenta otros dos aspectos al mismo tiempo: la oclusión que deja y el equilibrio facial. Las mandíbulas no se limitan a desplazarse hacia delante, sino que se giran alrededor de un centro fijo, de modo que estos tres aspectos mejoran conjuntamente.
Mordisco
Las mandíbulas superior e inferior se mueven como una sola unidad para lograr una oclusión planificada, de modo que los dientes sigan encajando correctamente tras la intervención quirúrgica. En muchos casos, esto se puede realizar mediante una intervención quirúrgica previa, lo que reduce el tiempo de tratamiento con ortodoncia.
El complejo maxilomandibular se gira en sentido antihorario alrededor de un punto central situado en el contrafuerte maxilar, manteniendo el nivel de los primeros molares y conservando la oclusión prevista. La secuencia que da prioridad a la cirugía resulta práctica cuando el nivelado ortodóntico es limitado.
La respiración
El avance y la rotación de las mandíbulas hacen que la lengua y el paladar se desplacen hacia delante y, lo que es igual de importante, restablecen la tensión en los músculos de las vías respiratorias, de modo que estas permanezcan abiertas durante el sueño.
Además de ampliar las vías respiratorias, la MMA estabiliza la pared lateral de la faringe y revierte el colapso velar concéntrico en la DISE. Los modelos de flujo de aire muestran una reducción de la velocidad retropalatal y de la presión negativa aguas abajo, lo que se corresponde con una mejora del IAH y del ODI.
Belleza
Las mandíbulas enmarcan la parte inferior del rostro, por lo que moverlas de forma equilibrada tiende a reforzar el perfil y el mentón. Los cambios en el rostro y la nariz se planifican con antelación, no se dejan al azar.
El centro de rotación se elige de manera que permita el avance mandibular sin que se produzca una protrusión de la parte media de la cara, mientras que la septoplastia, la reducción de los cornetes, la piriformoplastia y la reducción de las alas nasales permiten corregir la nariz. Según los propios pacientes, tanto la función nasal como el aspecto estético mejoran con este enfoque.
¿Cómo funciona el avance maxilomandibular?
Durante años, se atribuyó el beneficio del avance mandibular a la creación de más espacio detrás de la lengua. Nuestro trabajo ha demostrado que el cambio más importante se produce en el paladar blando y en las paredes laterales de la garganta. Mediante endoscopias realizadas bajo sedación antes y después de la intervención quirúrgica, hemos descubierto que el mayor efecto medible del avance maxilomandibular es una reducción del colapso del velo del paladar y de las paredes laterales de la faringe.
Un estudio de seguimiento realizado mediante dinámica de fluidos computacional lo confirmó: los pacientes cuya apnea mejoró en mayor medida fueron aquellos en los que se habían normalizado la estabilidad de la pared lateral y el flujo de aire. Esta es una de las razones por las que el avance maxilomandibular puede ayudar a los pacientes cuyo paladar blando colapsa siguiendo un patrón concéntrico completo, el mismo patrón que descarta la estimulación del nervio hipogloso por sí sola.
En cuanto a la lengua, la terapia miofuncional postoperatoria puede resultar muy útil. Para los pacientes que aún necesitan más apoyo, la combinación del avance maxilomandibular y la estimulación del nervio hipogloso ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la apnea del sueño. Ambos métodos actúan de forma complementaria.
La DISE antes y después de la MMA
El Dr. Liu fue el primero en describir los cambios en el DISE antes y después de la cirugía de MMA.
Liu et al., J Oral Maxillofac Surg 2015 (DISE) y Otolaryngol Head Neck Surg 2016 (modelización del flujo de aire).
Planificación quirúrgica virtual
Rotación típica en sentido contrario a las agujas del reloj para un paciente de clase 2 con ángulo elevado.
- 1Corrección de la inclinación maxilar, el desvío y la línea media
- 2Elección del centro de rotación para la rotación en sentido antihorario (CCR)
- 3Progresión en el borde piriforme
- 4Avances en Pogonion
Capítulos seleccionados del Dr. Liu sobre MMA y cirugía esquelética del sueño
MMA | Preguntas frecuentes
¿Quién puede practicar las MMA?
En primer lugar, se optimiza el uso de la CPAP o de un aparato bucal. El Dr. Liu se plantea la MMA como primera opción en tres situaciones:
- Apnea obstructiva del sueño de cualquier grado de gravedad, junto con una deformidad dentofacial.
- Apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, con o sin cirugía previa del paladar o de las fosas nasales.
- Colapso concéntrico completo del paladar blando, junto con un colapso completo de las paredes laterales de la garganta en la prueba DISE, lo que descarta la estimulación del nervio hipogloso.
Una posición normal de la mandíbula no descarta a un paciente.
¿Qué eficacia tiene el MMA?
En un metaanálisis realizado con 627 pacientes (Holty y Guilleminault), la MMA redujo el índice de apnea-hipopnea (IAH) de 63,9 a 9,5 episodios por hora. El éxito quirúrgico fue del 86,0 % y la «curación» (IAH inferior a 5) del 43,2 %, con complicaciones graves en el 1,0 % de los casos.
En las cohortes emparejadas de Stanford, la tasa de éxito fue del 92,8 % en los pacientes con deformidad dentofacial de clase 2 y del 78,6 % en los pacientes con deformidad dentofacial de clase 3.
¿Me va a cambiar la nariz y la cara practicar MMA?
Sí, y los cambios se planifican, en lugar de dejarse al azar. Al adelantar la mandíbula superior se desplaza la base de la nariz, por lo que esta se trata en la misma intervención mediante una septoplastia, una reducción de los cornetes, una piriformoplastia y una reducción de los alas nasales.
Gracias a esta estrategia nasal integral, la necesidad de someterse posteriormente a una cirugía nasal correctiva se redujo del 18,7 % (379 pacientes) al 6,5 % (122 pacientes), y los pacientes refirieron una mejora en la respiración nasal y en el aspecto de la nariz tras la intervención.
¿Se puede combinar el MMA con Inspire?
Sí. La MMA estabiliza el paladar blando y las paredes laterales de la garganta, mientras que la estimulación del nervio hipogloso (Inspire) mueve la base de la lengua. El Dr. Liu y el Dr. Robert Riley describieron el primer caso de éxito de estimulación tras una MMA.
Los pacientes que en un principio no eran candidatos a la estimulación (Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) superior a 65, Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 32 o colapso concéntrico) y a los que se les practicó una cirugía multinivel que incluía una artroplastia maxilar mandibular (MMA), seguida de estimulación, alcanzaron un IAH medio de 3,5, frente a los 49,3 iniciales (J Oral Maxillofac Surg 2023).
Oclusión, respiración y estética, planificadas conjuntamente.
Descubre qué lugar ocupa la MMA entre los tratamientos para la apnea del sueño.