DOME | Expansión maxilar para los trastornos respiratorios del sueño de tip
La morfología maxilar, especialmente en la dimensión transversal, tiene un profundo impacto en todos los aspectos de los trastornos respiratorios del sueño (TRS)
Las exigencias de la respiración nasal varían entre la vigilia y el sueño.
Entre las causas anatómicas de la obstrucción nasal suelen figurar las estructuras de la válvula nasal interna: el tabique, los cornetes inferiores y los cartílagos laterales superiores. A menudo, logramos tratar con éxito la obstrucción nasal mediante cirugía, centrándonos en estas estructuras.
¿Qué ocurre cuando los pacientes no responden tan bien tras intervenciones «intranasales», como la septoplastia y la reducción de los cornetes inferiores?
La anchura del suelo nasal influye de manera significativa en la sección transversal de la válvula nasal interna. El suelo nasal es también la parte superior del maxilar superior.
En el caso de los pacientes con trastornos respiratorios del sueño (incluidos el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores y la apnea obstructiva del sueño), un suelo nasal estrecho implica
1) Mayor dificultad para respirar por la nariz durante el sueño
2) Menos espacio para la lengua, lo que provoca su desplazamiento hacia atrás (obstruye las vías respiratorias). El desplazamiento hacia atrás de la lengua también puede ejercer presión contra el paladar blando durante el sueño, lo que agrava aún más el problema.
En ese caso, la expansión del suelo nasal a través del suelo maxilar o el paladar se convierte en una opción.
Esto ralentiza el flujo de aire a través de las fosas nasales, lo que reduce la presión negativa que provoca el colapso de las vías respiratorias faríngeas.
La dilatación de las fosas nasales implica una mayor superficie de la mucosa nasal, lo que explica los beneficios de la respiración nasal.
En 2015, cuandoempezamos a tratar este fenotipo anatómico en Stanford junto con el Dr. Christian Guilleminault y la Dra. Audrey Yoon, me vi explicando a los pacientes que nuestro objetivo era transformar el paladar «estrecho y de arco alto» en un paladar con forma de «cúpula».
Con el tiempo, decidimos denominar este proceso «DOME: osteogénesis por distracción con expansión maxilar». Es fácil de entender, ya que creamos un paladar con forma de cúpula. Además, nuestro objetivo es fomentar el crecimiento óseo mediante la distracción (de ahí el término «osteogénesis por distracción») en el suelo nasal, durante la expansión maxilar transversal.
Desde entonces, DOME ha evolucionado considerablemente en todos los ámbitos.
Un fenotipado más específico de los pacientes
Diseños personalizados de expansores
Menor invasividad o eliminación de las osteotomías
Mejora de los procesos estéticos y periodontales
Desde entonces, muchos ortodoncistas y cirujanos han desarrollado sus propios métodos de expansión nasomaxilar para el tratamiento de pacientes con trastornos respiratorios del sueño e hipoplasia maxilar transversal (mandíbula superior estrecha).
Preveo que todos seguiremos perfeccionando los métodos personalizados para crear un paladar con forma de «cúpula», con el fin de favorecer la respiración nasal durante el sueño. Nuestros objetivos comunes son aliviar la gravedad de los trastornos respiratorios del sueño, la obstrucción nasal y la somnolencia diurna.
DOMEzero
Expansor exclusivamente esquelético sin diastema mediante alineación sincronizada con alineadores transparentes
Agradecimiento a la Dra. Claudia Pinter y al Dr. Christian Leonhardt
Por lo general, durante y después de la expansión maxilar se produce un espacio considerable entre los incisivos maxilares (los dientes delanteros del maxilar superior). A algunos médicos y pacientes les gusta este espacio («diastema»), mientras que otros prefieren evitarlo.
Mis colegas de Viena y Alemania presentaron su trabajo, al que llamaremos DOMEzero, que evita ese espacio. Esto se consigue mediante una estrecha coordinación entre la expansión maxilar (con expansores a medida) y los alineadores transparentes (para el movimiento ortodóntico). De este modo, mientras se expande el hueso maxilar y el suelo nasal, se corrigen simultáneamente los dientes (y la oclusión).
DOME: Pasado, presente y precisión
Cómo una intervención quirúrgica destinada a un fenotipo anatómico concreto —el maxilar estrecho en adultos con paladar arqueado— se convirtió en una línea de investigación y en un protocolo común.
Un fenotipo sin intervención quirúrgica
Los expansores dentales ejercen fuerza sobre los molares maxilares, lo que no consigue ensanchar de forma fiable el suelo nasal a lo largo de la región palatina media, y la expansión asistida quirúrgicamente y soportada por los dientes presenta una tasa de recidiva que, según los datos, alcanza hasta el 64 %. El adulto con un paladar estrecho y de arco alto, oclusión normal e intolerancia a la CPAP no disponía de ninguna intervención quirúrgica diseñada para este fenotipo.
En Stanford, junto con el Dr. Christian Guilleminault y la Dra. Audrey Yoon, fijamos un expansor a medida al paladar mediante entre cuatro y seis miniimplantes, liberamos el maxilar superior mediante una osteotomía limitada de Le Fort I y aplicamos una distracción de la sutura palatina media para estimular el crecimiento óseo en el suelo nasal.
- De 2014 a 2016Se trataron los primeros 20 adultos en Stanford.
- 2016Primera presentación internacional, IPSA, Taipéi, junto con la Dra. Audrey Yoon.
- 2017Técnica y primeros resultados publicados: IAH de 30,9 a 14,2, NOSE de 11,7 a 3,85. Presentado en el Congreso Mundial del Sueño, Praga.
Del paladar a la válvula nasal
La cuestión pasó de si DOME ensancha el paladar a qué efectos tiene ese ensanchamiento en la respiración. En 75 adultos, el índice de apneas-hipopneas (IAH) descendió de 17,65 a 8,17 y la obstrucción nasal (NOSE) de 10,94 a 3,28, sin que se produjeran complicaciones graves. Los modelos de flujo de aire específicos para cada paciente mostraron el motivo: la velocidad del flujo de aire nasal se redujo a la mitad y la presión negativa en la faringe se redujo aproximadamente a una tercera parte, mientras que las dimensiones de la faringe no variaron.
- 2019La válvula nasal interna se ensancha tras la intervención DOME. En los casos de maxilar estrecho, se recomienda la intervención DOME antes de la septoplastia y la cirugía de los cornetes.
- 2020La serie de 75 pacientes y el mecanismo de flujo de aire (velocidad nasal de 15,59 a 7,41 m/s).
- 2022DOME tras una septoplastia fallida: suelo nasal de 22,4 a 28,06 mm. MINI-DOME traslada las osteotomías a un abordaje endoscópico transnasal.
- HoyEl protocolo se imparte a cirujanos y ortodoncistas en Viena, con la Dra. Claudia Pinter.
Expansión y alineación del esqueleto en una sola línea temporal
De todos los cambios esqueléticos, dentales y de las vías respiratorias que medimos tras la intervención DOME, solo el ensanchamiento del suelo nasal a la altura del canal nasopalatino se correlacionó de forma significativa con la reducción del IAH. Por lo tanto, la siguiente pregunta no es si hay que realizar una expansión, sino dónde y cómo llevarla a cabo con las menores molestias posibles para el paciente.
DOMEzero coordina la expansión maxilar anclada al hueso con la ortodoncia mediante alineadores transparentes. Tanto la expansión como la ortodoncia se diseñan digitalmente para que se lleven a cabo al mismo tiempo, en lugar de como tratamientos separados o secuenciales, y cada caso lo planifica el equipo de ortodoncia de DOME, dirigido por la Dra. Claudia Pinter. El objetivo es conseguir un paladar más amplio, unas vías respiratorias nasales más amplias y más espacio para la lengua, con una oclusión estable y estética, y sin necesidad de extraer premolares.
Sin embargo, la idoneidad para la intervención y los resultados varían en función de la anatomía, y la técnica quirúrgica DOME sigue siendo una opción cuando la anatomía requiere una separación quirúrgica definitiva. La precisión se rige por la misma tríada que el resto de la cirugía del sueño: (1) selección de pacientes, (2) selección de la técnica quirúrgica y (3) precisión en la ejecución de la intervención.
- Una sola faseEl esqueleto se ensancha a medida que los dientes avanzan, sin tener que esperar meses entre la fase de expansión y la fase de ortodoncia.
- Sin espacioEl diastema central que, por lo general, se abre durante la expansión, nunca se forma.
- ProtocoloUn expansor personalizado sin bandas colocado con los tornillos por delante, alineadores sincronizados, terapia miofuncional, liberación de los tejidos bucales adheridos y una oclusión neutra.
- Noviembre de 2026Cumbre DOME, Clearwater Beach, 6 y 7 de noviembre: la primera reunión de la red integrada dedicada al sueño, la respiración y la ortodoncia moderna.
Referencias (7)
- Liu SY-C, Guilleminault C, Huon L-K, Yoon A. Expansión maxilar mediante osteogénesis por distracción (DOME) en pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño y paladar arqueado. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2):345-348.
- Abdelwahab M, Yoon A, Okland T, Poomkonsarn S, Gouveia C, Liu SY-C. Impacto de la expansión maxilar mediante osteogénesis por distracción en la válvula nasal interna en la apnea obstructiva del sueño. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161(2):362-367.
- Yoon A, Guilleminault C, Zaghi S, Liu SY-C. Expansión maxilar mediante osteogénesis por distracción (DOME) en pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño que presentan un maxilar superior y un suelo nasal estrechos. Sleep Med. 2020;65:172-176.
- Iwasaki T, Yoon A, Guilleminault C, Yamasaki Y, Liu SY. ¿Cómo reduce la osteogénesis por distracción con expansión maxilar (DOME) la gravedad de la apnea obstructiva del sueño? Sleep Breath. 2020;24(1):287-296.
- Liu SY-C, Yoon A, Abdelwahab M, Yu MS. Viabilidad de la osteogénesis por distracción para la expansión maxilar en pacientes con obstrucción nasal persistente tras una septoplastia. Int Forum Allergy Rhinol. 2022;12(6):868-871.
- Liu SY-C, Ibrahim B, Abdelwahab M, Chou C, Capasso R, Yoon A. Un abordaje endoscópico nasal mínimamente invasivo para la osteogénesis por distracción con expansión maxilar, con el fin de restablecer la respiración nasal en adultos con maxilar estrecho. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2022;24(6):417-421.
- Yoon A, Kim TK, Abdelwahab M, et al. (Liu SY, autor principal). ¿Qué cambios en la morfología maxilar derivados de la osteogénesis por distracción con expansión maxilar (DOME) se correlacionan con las medidas subjetivas y objetivas de la AOS? Sleep Breath. 2023;27:1967-1975.