En 1984, un otorrinolaringólogo de Stanford hizo dos cosas que, en aquel momento, no parecían estar relacionadas. Publicó, junto con Humphreys, un breve volumen titulado *Proportions of the Aesthetic Face* (Proporciones del rostro estético), un método riguroso para medir el equilibrio facial. Y, en el congreso de la Academia celebrado en Las Vegas, impartió su primera conferencia quirúrgica sobre una enfermedad que la mayor parte de la comunidad médica aún no creía que pudiera tratarse quirúrgicamente: la apnea obstructiva del sueño (AOS).
El mismo hombre. El mismo año. El rostro y las vías respiratorias, juntos desde el principio.
Se llama Nelson Powell y se convirtió en mi mentor.
Dr. Nelson Powell, médico y odontólogo · Stanley Liu, cuando era estudiante de medicina en la UCSF
El Dr. Powell viajó por todo el mundo impartiendo cursos sobre cirugía del sueño. Yo estaba preparándome para los exámenes del USMLE en Taiwán cuando él vino de visita.
Un cirujano insólito
Nelson procedía de una localidad en crisis económica situada al norte de la bahía de San Francisco, un lugar que no le gustaba. Tuvo una juventud conflictiva e incluso se dedicó durante un tiempo al boxeo profesional. Cuenta que, cuando empezó la universidad, no era capaz de escribir un ensayo completo. Tras dos años en un centro de formación profesional, fue admitido en la facultad de odontología de la UCSF, donde se licenció en 1974 con siete premios.
Montó una próspera clínica dental cerca de Davis, en California. Cuando se ofreció voluntario para cubrir las guardias de traumatología facial en el hospital local, el jefe de servicio le dijo: «Puedes ir a nuestras salas y enseñar a los pacientes a cepillarse los dientes». La reacción de Nelson ante ese comentario cambiaría la historia de la cirugía del sueño.
Nelson vendió su consulta en cuanto tuvo ocasión, se licenció en Medicina por la Universidad de Washington y, en 1979, comenzó como interno de otorrinolaringología en Stanford. Allí se reencontró con el Dr. Robert «Bob» Riley, un compañero de la facultad de odontología de la UCSF que había seguido su propio camino en el ámbito de la medicina. Bob había completado una residencia de cuatro años en cirugía oral y había terminado la carrera de medicina en la Universidad de Alabama en Birmingham antes de llegar al departamento de Otorrinolaringología de Stanford. Ninguno de los dos sabía que el otro estaría allí.
Dr. Nelson Powell, médico y odontólogo a bordo de un vuelo destinado a la obtención de órganos
Durante sus prácticas, Nelson había causado una buena impresión al Dr. Shumway, el cirujano responsable del primer trasplante de corazón realizado con éxito en Estados Unidos. Años más tarde, ese respeto inicial dio sus frutos: los pacientes de Nelson con MMA eran ingresados en la UCI cardíaca tras la cirugía, quedando en las mejores manos para el postoperatorio.
La cirugía de MMA comenzó con una conversación en la escalera
Una sola escalera separaba la antigua clínica de otorrinolaringología del laboratorio del sueño del Dr. Christian Guilleminault, «C.G.», el neurólogo francés que sentó las bases de la medicina del sueño como disciplina clínica. C.G. solía detener a Nelson en el hueco de la escalera, mostrándole radiografías cefalométricas de pacientes cuyas vías respiratorias presentaban insuficiencia. Cuando C.G. le preguntaba si era posible avanzar tanto el maxilar superior como la mandíbula para abrir las vías respiratorias, Nelson le daba una respuesta en la que pienso a menudo: «Danos diez meses y lo conseguiremos».
Él y Bob dedicaron esos meses a formarse en cirugía ortognática con el Dr. Bill Ware, que había dejado su cargo de catedrático de Cirugía Oral y Maxilofacial en la UCSF y ejercía en el Davies Medical Center de San Francisco.
Fieles a su palabra, Powell y Riley realizaron poco después la primera intervención de avance maxilomandibular (MMA) para tratar la apnea del sueño en un paciente en el que habían fracasado todas las demás operaciones. El éxito quirúrgico en el tratamiento de la AOS se consolidó rápidamente. El protocolo Riley-Powell, que surgió a raíz de esa intervención, dio a conocer en todo el mundo el nombre de «Cirugía del Sueño de Stanford».
Nelson Powell, doctor en Medicina y doctor en Odontología · Robert «Bob» Riley, doctor en Medicina y doctor en Odontología
Durante décadas, el Protocolo de Cirugía del Sueño de Riley-Powell de Stanford y su cirugía MMA se llevaron a cabo en la sala 12 del bloque operatorio principal de Stanford.
Lo que me enseñaron el Dr. Riley y el Dr. Powell
Conocí al Dr. Powell en 2006, tras mi año en el HHMI en los NIH. A lo largo de las largas conversaciones que mantuvimos durante esos años, me enseñó lo que ahora considero la verdad fundamental de mi campo: la mordida, la respiración y la belleza forman un único sistema. No se puede abordar uno de ellos sin que ello afecte a los demás.
Quería unirme al Dr. Powell y al Dr. Riley en su consulta como aprendiz y, de hecho, me aceptaron como tal. Cabe destacar que, aunque operaban en el hospital de Stanford, ejercían en el ámbito privado. Sin embargo, unos meses antes de que empezara, el Dr. Powell me orientó hacia la beca de especialización en cirugía del sueño en Stanford. Más tarde supe que había empezado a retirarse de la cirugía. Me tranquilizó diciendo: «Bob (el Dr. Riley) seguirá allí».
En 2014 completé la especialización en cirugía del sueño, dedicando la mitad de mi tiempo al Dr. Robert Riley y la otra mitad al departamento de Otorrinolaringología de Stanford, donde aprendí todos los aspectos de la cirugía del sueño. El Dr. Robert Jackler (director del departamento) aportó recursos muy valiosos para impulsar la cirugía del sueño dentro de la universidad, al igual que el Dr. Richard Goode, quien había formado a Nelson y a Bob décadas antes.
Dr. Stanley Liu, médico y odontólogo · Dr. Robert Riley, médico y odontólogo
Bob es zurdo, y tanto Nelson como yo éramos diestros. Cuando me convertí en la «mano derecha» de Bob para las intervenciones de MMA, la singular dinámica Riley-Powell supuso una transición fluida. Quirófano principal n.º 12 de Stanford, 2014.
Durante el año de la beca, también aprendí del Dr. Stephen Schendel, otro médico con doble titulación en Odontología y Medicina que había sido director de la División de Cirugía Plástica de Stanford.
Dr. Stephen Schedel, médico y odontólogo · Dr. Nelson Powell, médico y odontólogo · Dr. Stanley Liu, médico y odontólogo
A principios de mi año de beca, en 2013, de pie sobre los hombros de los gigantes de «Bite, Breathing, Beauty» en los quirófanos del ASC de Stanford.
Si alguien quería aprender «mordida, respiración y belleza» de la mano de sus principales figuras, solo había un puesto en todo el mundo: la beca de formación en cirugía del sueño en Stanford, de 2013 a 2014. Yo fui el becario.
Cuando, en los años siguientes, actualizamos el algoritmo quirúrgico que sirve de guía en el ámbito de la AOS, pasó a ser el de Riley, Powell y Liu. Para mí, esta es, con diferencia, la mejor forma de establecer un vínculo con dos mentores a los que admiro.
El Atlas, otra vez
Lo cual me lleva de vuelta a 1984. *Proportions of the Aesthetic Face* se agotó hace décadas, pero nunca ha dejado de estar en mi estantería. Su premisa se mantiene más vigente hoy que cuando se escribió: una estructura individual solo adquiere significado clínico a través de su relación con el rostro en su conjunto. Nelson medía el rostro no para perseguir la belleza por sí misma, sino porque el equilibrio de la forma es el reflejo visible de la función.
El Dr. Schendel me dijo que considera que este atlas es el mejor que ha visto para ese fin. Viniendo de un cirujano de su prestigio, eso no es un cumplido cualquiera.
Cuarenta años después, sabemos lo que Nelson intuyó aquel mismo año en que habló por primera vez sobre la apnea del sueño. Un rostro equilibrado es un rostro que respira. El maxilar estrecho, la mandíbula retraída y el rostro alargado no son meras notas al margen de carácter estético. Son la arquitectura de las vías respiratorias, plasmada de forma que cualquier profesional cualificado pueda verla. La relación entre la belleza y la respiración simplemente no quedaba explícita en el atlas original.
Nelson falleció la mañana del 10 de diciembre de 2021. Su atlas sigue agotado. Me puse en contacto con los editores, pero no mostraron interés en reeditarlo.
Proporciones del rostro estético
Así que voy a retomar el tema. No para reescribirlo. Mi intención es resumir y explicar sus puntos más destacados, capítulo por capítulo, tal y como pretendía el Dr. Powell.
Volveré a incorporar este atlas en una aplicación que pueda utilizar cualquier profesional clínico. Tomando como base el marco conceptual del Dr. Powell, la enseñanza se extenderá hacia donde su trayectoria profesional apuntaba discretamente: desde la estética facial hasta las vías respiratorias sanas. Un paciente, un rostro, un sistema clínico.
Innovación a través de la integración.
Stanley Yung-Chuan Liu, MD, DDS, FACS
En memoria de Nelson B. Powell, doctor en Medicina y doctor en Odontología.
Preguntas frecuentes
¿Quién es el Dr. Nelson Powell?
El Dr. Nelson B. Powell, MD, DDS (fallecido el 10 de diciembre de 2021), fue un otorrinolaringólogo de Stanford y médico y odontólogo con doble titulación que, junto con el Dr. Robert Riley, sentó las bases del campo del tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño. Juntos desarrollaron el avance maxilomandibular para la apnea del sueño y el Protocolo Riley-Powell de Stanford, y Powell fue coautor del atlas de 1984 titulado *Proportions of the Aesthetic Face* (Proporciones del rostro estético).
¿Qué son las proporciones del rostro estético?
La obra *Proportions of the Aesthetic Face*, publicada por Powell y Humphreys en 1984, es un atlas sistemático para medir el equilibrio facial mediante mediciones prácticas y basadas en la anatomía de la frente, la nariz, los labios, el mentón y el cuello. Aunque lleva mucho tiempo agotada, sigue siendo un método fundamental para el análisis facial clínico; el Dr. Stephen Schendel, cirujano craneofacial, la ha calificado como la mejor de su clase para este fin.
¿En qué consiste el algoritmo quirúrgico para el sueño de Riley-Powell-Liu?
El «Algoritmo actualizado de cirugía del sueño de Stanford», publicado en 2020 por el Dr. Stanley Liu junto con el Dr. Robert Riley, es el marco actual que sirve de guía para el tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño. Integra la endoscopia bajo sedación, las preferencias del paciente y la terapia multimodal a lo largo de un tratamiento por fases, ampliando así el protocolo original de Riley-Powell de Stanford al ámbito de la medicina de precisión.
A dónde nos lleva esto
El Dr. Powell enseñaba que la mordida, la respiración y la belleza forman un único sistema. Estas páginas son la puesta en práctica de esa idea.
Los pacientes que estén pensando en someterse a una evaluación, así como los colegas que deseen comentar un caso, pueden ponerse en contacto con el Dr. Liu a través de la página de contacto.
