Qué hay que saber sobre la apnea obstructiva del sueño (AOS): causas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico comienza con una evaluación de los síntomas, que se reflejan mejor mediante medidas de resultados comunicadas por el paciente, como la Escala de Somnolencia de Epworth . A continuación, se realiza un estudio del sueño (polisomnografía), ya sea en un laboratorio (con supervisión) o en casa. Su médico le ayudará a determinar cuál es la opción más adecuada; a menudo se realiza primero un estudio en casa y, si es necesario, se complementa con uno en el laboratorio.

La mayoría de los pacientes acuden con un estudio del sueño, a veces de hace años, y una lista de tratamientos que no han funcionado. Empezamos por la historia clínica: cuándo comenzaron los síntomas, cómo es el sueño para usted y su pareja, qué se ha probado y qué ha cambiado con el tiempo. La exploración abarca toda la vía respiratoria, desde la nariz hasta la garganta, incluyendo la posición de la mandíbula superior e inferior y cómo encajan los dientes. A menudo, la visita incluye una endoscopia nasal, ya que la parte posterior de la nariz y el paladar blando no se pueden evaluar desde el exterior. Al final, solemos tener una idea clara de en qué parte de las vías respiratorias se encuentra el problema y qué pruebas adicionales conviene realizar.

Traiga todos los informes de estudios del sueño, pruebas de imagen y registros de ortodoncia que tenga. Cuanta más información tengamos, más provechosa será la visita.

Depende de lo que queramos averiguar. Una prueba de sueño en el hogar (HSAT) consiste en un sencillo registro nocturno de la respiración, los niveles de oxígeno y la frecuencia cardíaca que se realiza en la propia cama. Es cómoda, lo suficientemente precisa para la mayoría de los exámenes de detección y casi todos los planes de seguro la cubren. La limitación es que no proporciona información sobre las fases del sueño, los despertares o los episodios centrales.

Una polisomnografía (PSG) realizada en el laboratorio mide todos esos parámetros, además de la actividad cerebral. Es la prueba adecuada cuando los síntomas no coinciden con los resultados del estudio domiciliario, cuando el cuadro clínico incluye insomnio o sueño fragmentado, cuando se sospecha de apnea central o cuando se evalúa la respuesta al tratamiento tras una intervención quirúrgica. En el caso de una mujer joven que se siente agotada y a la que le han dicho que su estudio domiciliario era normal, un estudio realizado en el laboratorio suele revelar una realidad diferente.

Estudiar en casa no siempre significa dormir bien.

Estos son los tres valores que determinan la mayoría de las decisiones clínicas relacionadas con la apnea del sueño, y cada uno mide algo diferente.

El IAH cuenta las apneas (pausas respiratorias completas) y las hipopneas (reducciones parciales con una caída del oxígeno de al menos un 3 o un 4 %) por hora de sueño. Es el indicador que utilizan la mayoría de las compañías de seguros para decidir la cobertura.

El RDI es más amplio. Tiene en cuenta las apneas, las hipopneas y los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio, en los que la respiración no se detuvo por completo, pero sí se interrumpió lo suficiente como para fragmentar el sueño. El RDI suele reflejar mejor que el IAH cómo se siente el paciente durante el día.

El ODI cuenta las desaturaciones de oxígeno por hora. Mide cómo afectan los eventos respiratorios al suministro de oxígeno, que es lo que influye más directamente en el riesgo cardiovascular a lo largo del tiempo.

Las tres cifras pueden no coincidir. Un paciente con un IAH «normal» de 4 puede tener, aun así, un RDI de 25 y sentirse agotado, ya que sus vías respiratorias interrumpen el sueño sin colapsarse por completo. Este patrón es más frecuente en las mujeres y constituye una de las varias razones por las que los criterios de puntuación estándar pueden subestimar la gravedad de la enfermedad (véase el artículo de 2025).

La DISE es una intervención breve que se realiza bajo sedación y que imita el sueño natural. Mientras el paciente se encuentra en un sueño ligero, un endoscopio flexible nos permite ver dónde y cómo se colapsan las vías respiratorias. Los puntos habituales son el paladar blando, las paredes laterales de la faringe, la base de la lengua y la epiglotis. Sin esta información, la planificación quirúrgica se basa principalmente en conjeturas.

Cuando un paciente ya utiliza la CPAP, aunque sea de forma parcial, prefiero llevar el aparato al propio DISE. Carlos Torre y yo publicamos este enfoque en 2017 (véase el artículo de 2017). La CPAP se comporta de forma diferente de un paciente a otro bajo visualización directa. En algunos, la presión prescrita mantiene abiertas todas las vías respiratorias de forma clara. En otros, el velo del paladar o la base de la lengua no se separan de la pared posterior, lo que explica por qué el paciente nota que la mascarilla funciona en la nariz, pero sigue teniendo eventos residuales durante la noche. La misma lógica se aplica a los aparatos bucales. Si un paciente ya lleva un dispositivo de avance mandibular, realizar una DISE con el aparato colocado nos indica si realmente está reposicionando la lengua y estabilizando el paladar, o si solo está desplazando elementos a nivel de los dientes. La endoscopia nos revela lo que el estudio del sueño no puede.

Los patrones de colapso determinan, a su vez, el resto del tratamiento. El DISE nos indica si el paladar blando se colapsa de forma concéntrica o en el plano anteroposterior, lo que determina si Inspire (estimulación del nervio hipogloso) es una opción. Nos indica si el colapso de la base de la lengua es el patrón dominante y si las paredes laterales de la faringe se están hundiendo. Nuestro estudio realizado en 14 centros demostró que la obstrucción de las paredes laterales y de la base de la lengua son los predictores anatómicos más sólidos del resultado quirúrgico (véase el estudio multicéntrico de 2019). También son los patrones que la cirugía de tejidos blandos tiene más dificultades para corregir por sí sola.

El DISE también ayuda a explicar por qué funcionan determinadas intervenciones quirúrgicas y por qué se debe recomendar a algunos pacientes la MMA en lugar de Inspire. En 2015 publicamos que el mayor cambio cuantificable tras un avance maxilomandibular es una reducción de la colapsabilidad de las paredes laterales de la faringe (véase el artículo de 2015). El avance empuja hacia fuera la estructura de tejido blando y estabiliza las paredes laterales de la garganta. Esta es una de las principales razones por las que la MMA puede funcionar en pacientes con colapso concéntrico completo en el paladar blando, en los que el uso de Inspire por sí solo está contraindicado. Un estudio de seguimiento que combinó el DISE con la dinámica de fluidos computacional confirmó el mecanismo (véase el artículo de 2016): los pacientes cuyo IAH descendió más tras la MMA fueron aquellos cuya estabilidad de las paredes laterales y flujo de aire retropalatal se habían normalizado.

Para los pacientes a los que se les ha denegado el tratamiento con Inspire debido a un colapso concéntrico completo, la DISE también abre otra vía. Nuestro artículo de 2020 demostró que una intervención palatina que preserva el tejido, lo que denominamos faringoplastia de preservación, puede transformar el patrón concéntrico en uno que cumpla los requisitos para el tratamiento con Inspire (véase el artículo de 2020). El objetivo es hacer posible el tratamiento con Inspire para aquellos pacientes a los que, de otro modo, se les habría denegado, y luego combinar ambos tratamientos para lograr una respuesta más duradera.

Para la mayoría de los pacientes que se plantean someterse a una intervención quirúrgica que vaya más allá de una simple intervención nasal, la DISE forma parte del proceso de evaluación. En nuestra consulta, la DISE se utiliza como una auténtica herramienta diagnóstica. Determina qué tratamiento se ofrece, en lugar de limitarse a confirmar uno ya elegido. Es comprensible que los cirujanos se inclinen por lo que ellos mismos realizan, lo que significa que los hallazgos de la DISE que apuntan hacia una opción diferente a veces pueden dejarse de lado. Dado que ofrecemos toda la gama de procedimientos contemplados en el algoritmo revisado de Riley-Powell-Liu-Stanford (véase el capítulo de 2020), la endoscopia se interpreta según lo que muestra, y se asigna al paciente el procedimiento que mejor se adapta a su anatomía.

La AOS se caracteriza por una reducción del flujo de aire durante el sueño. Incluso una reducción leve, aunque pase desapercibida para la persona que duerme, altera significativamente la calidad del sueño y provoca somnolencia diurna. Una reducción persistente conduce a una pérdida de oxigenación, lo que a corto plazo provoca despertares intermitentes y, a largo plazo, agrava la arritmia, la hipertensión y la diabetes, con importantes repercusiones también para la salud mental.

En los niños: alergias nasales, agrandamiento de las adenoides y las amígdalas, y subdesarrollo de las mandíbulas. Cabe destacar que los niños más pequeños con AOS pueden presentar un peso inferior al normal, en lugar de ser obesos.

En adultos: la obesidad adquiere mayor importancia, ya que la grasa se acumula en las vías respiratorias y en la lengua, lo que también puede provocar hipoventilación. Con la edad, las vías respiratorias se alargan, lo que aumenta la redundancia y la colapsabilidad del paladar blando y las paredes laterales, mientras que los músculos dilatadores funcionan con menor eficacia durante el sueño.

El hallazgo más subestimado en la medicina del sueño es que respirar por la nariz durante el sueño es fundamentalmente diferente a respirar por la boca. La respiración nasal filtra y humidifica el aire, genera óxido nítrico que dilata las vías respiratorias inferiores y estabiliza las vías respiratorias superiores durante el sueño. La respiración bucal durante el sueño provoca el colapso del paladar blando, reseca los tejidos y contribuye a los ronquidos y a la apnea, incluso en pacientes que utilizan CPAP.

Hay una forma sencilla de verlo, en dos categorías: respiración nasal frente a respiración bucal, y estado de vigilia frente a sueño. La mayoría de los pacientes pueden respirar por la nariz mientras están despiertos. Nuestra labor se centra principalmente en restablecer la respiración nasal durante el sueño. Por eso, muchos de los procedimientos que se aplican en estas etapas de la vida, desde la expansión palatina rápida en niños hasta el DOME en adultos, se centran en el suelo de la nariz y el maxilar superior. Cuando esas estructuras están bien posicionadas, se optimiza la respiración durante el sueño.

Más información: Una matriz de 2x2: respiración nasal frente a respiración bucal, despierto frente a dormido

Los ronquidos en un niño no son normales. En la mayoría de los adultos, los ronquidos resultan molestos. En un niño, puede ser el primer signo visible de un trastorno respiratorio del sueño. Otros indicios que los padres suelen pasar por alto son mojar la cama después de los 6 años, sueño inquieto o sudoroso, boca abierta durante el día, ojeras y problemas de comportamiento que se etiquetan como TDAH cuando el problema subyacente es un sueño fragmentado. Detectar esto a tiempo nos ofrece más opciones, ya que las vías respiratorias superiores y su estructura de soporte (el esqueleto facial) aún se están desarrollando.

En el caso de algunos niños, sí. Para otros, las amígdalas y las adenoides son solo una parte del problema. Los datos publicados sobre la amigdalectomía y la adenoidectomía muestran una tasa significativa de persistencia de trastornos respiratorios del sueño tras la intervención, especialmente en niños con un maxilar superior estrecho, un paladar muy arqueado, lengua anclada u obstrucción nasal crónica. Hemos publicado un trabajo que demuestra que la expansión palatina rápida puede normalizar el tamaño de las adenoides y las amígdalas en algunos niños (véase el estudio de 2022), lo que sugiere que las vías respiratorias y el esqueleto facial están profundamente relacionados. La restauración de patrones respiratorios saludables requiere tener en cuenta tanto el tejido blando como el esquelético.

La expansión palatina rápida (EPR) utiliza un distractor que ensancha el maxilar superior a lo largo de varias semanas. En los niños pequeños, el hueso del paladar aún no se ha fusionado. El distractor se fija a los dientes. A medida que se gira el distractor, el maxilar superior crece lateralmente y se forma hueso a lo largo de la sutura palatina media. Un maxilar más ancho implica un suelo nasal más ancho, más espacio para la lengua y una respiración nasal más fácil, especialmente durante el sueño. Entre los tratamientos publicados para los trastornos respiratorios del sueño en niños, la expansión es uno de los más eficaces para mejorar los niveles de oxígeno nocturnos (véase la revisión sistemática de 2020), y los estudios de seguimiento sugieren que los beneficios se mantienen durante muchos años.

Más información: Una matriz de 2x2: respiración nasal frente a respiración bucal, despierto frente a dormido

Piensa en ello como una fisioterapia para la boca y la cara. Un terapeuta cualificado enseña a la lengua a apoyarse contra el paladar, a los labios a permanecer cerrados y a respirar por la nariz durante el día. Estos hábitos parecen sencillos, pero determinan cómo crece la mandíbula superior. La terapia miofuncional funciona mejor en combinación con la expansión y, cuando está indicado, con la corrección del frenillo lingual. Nuestra serie de 348 casos con frenuloplastia más terapia miofuncional respalda este enfoque combinado (véase el artículo de 2019).

Sí, es posible. Una lengua con movilidad limitada suele situarse en la parte inferior de la boca en lugar de apoyarse contra el paladar, y el paladar se forma en parte gracias a la presión de la lengua durante el crecimiento. Nuestra investigación publicada, realizada con más de 1.000 sujetos, ha puesto de manifiesto la relación entre la movilidad limitada de la lengua y el desarrollo insuficiente de los maxilares superiores (véase el estudio de 2017). Cuando está indicado, la frenuloplastia combinada con la terapia miofuncional es segura y eficaz.

Es posible, pero a menudo se atribuye el cansancio de los adolescentes a las hormonas o al uso de pantallas, cuando la verdadera causa es una respiración deficiente durante el sueño. Un adolescente con apiñamiento dental, que respira por la boca, rechina los dientes por la noche o sufre congestión nasal persistente suele presentar signos de unas vías respiratorias de tamaño insuficiente. Hacia el final de la adolescencia, la sutura del paladar comienza a fusionarse, lo que limita las opciones de tratamiento. Esta etapa es la última oportunidad para una corrección relativamente sencilla.

Vale la pena detenerse en este punto. Las extracciones crean espacio dental, pero pueden dejar los maxilares superior e inferior demasiado pequeños para la lengua y el paladar blando. Muchos de los adultos a los que tratamos actualmente por apnea del sueño se sometieron a la extracción de cuatro premolares cuando eran adolescentes. Esto no significa que las extracciones sean siempre un error, pero si su hijo adolescente también ronca, respira por la boca o tiene un paladar muy arqueado, vale la pena considerar una evaluación centrada en las vías respiratorias. La sugerencia de una extracción dental suele indicar que las mandíbulas son demasiado pequeñas. Dado que existen formas de guiar el crecimiento de las mandíbulas, la expansión puede ser una solución viable a la extracción.

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No necesariamente, pero la técnica cambia. En niños pequeños, basta con una expansión palatina rápida y sencilla. En adolescentes más mayores, las suturas ya han comenzado a fusionarse y, lo que es más importante, han aumentado las fuerzas de resistencia a la expansión del maxilar superior. El uso de minitornillos o dispositivos de anclaje temporal (TAD) puede dar buenos resultados a partir de la adolescencia. Combinar esta técnica con un tratamiento simultáneo con alineadores transparentes garantiza un resultado estético tanto durante como después del tratamiento (véase DOME).

Tener los dientes alineados y unas vías respiratorias sanas no es lo mismo. La ortodoncia alinea los dientes dentro de la estructura ósea ya existente. Si el maxilar superior es demasiado estrecho, el mandíbula inferior está demasiado retrasada o la nariz presenta una obstrucción crónica, ninguno de estos problemas se soluciona con aparatos ortodónticos (véase el artículo de 2023). Esta es una de las razones más comunes por las que los adultos jóvenes acuden a nuestra clínica.

Ustedes son el grupo de pacientes que ha motivado gran parte de nuestra investigación. Los adultos jóvenes y sanos con apnea del sueño suelen tener una causa estructural: una mandíbula superior estrecha, una mandíbula inferior pequeña o retrasada, una obstrucción nasal persistente, o las tres cosas a la vez. La CPAP combate los problemas anatómicos. Procedimientos como la DOME (osteogénesis por distracción con expansión maxilar), la cirugía nasal selectiva y, en casos seleccionados, el avance mandibular, modifican la forma de las vías respiratorias para que dejen de colapsarse desde el principio (véase la actualización del algoritmo de 2020).

DOME es un concepto, no solo un procedimiento. La idea es la siguiente: el maxilar superior y el suelo de la nariz comparten el mismo hueso, y cuando ese hueso se ensancha hasta adoptar una forma de cúpula adecuada, las vías respiratorias nasales se abren, la lengua gana espacio para apoyarse contra el paladar y la respiración durante el sueño mejora. El objetivo es conseguir un paladar con forma de cúpula. El camino para llegar hasta allí ha cambiado con el tiempo.

Describimos por primera vez el método DOME en nuestro artículo de 2017 como una técnica quirúrgica para adultos cuya sutura palatina ya se había fusionado. Consistía en el uso de un expansor anclado al hueso y a los dientes, combinado con una intervención quirúrgica para separar el maxilar superior, y el paciente giraba el expansor una vez al día durante aproximadamente un mes. Ese enfoque sigue siendo la solución adecuada para algunos pacientes, especialmente aquellos con una restricción esquelética significativa o que necesitan combinarlo con otra intervención quirúrgica.

Hoy en día, la mayoría de los pacientes consiguen el mismo paladar abovedado sin necesidad de cirugía tradicional. DOMEzero y DOMEmini representan la siguiente evolución de este concepto: protocolos sincronizados que combinan la expansión palatina a nivel óseo con alineadores transparentes, de modo que tanto adultos como niños obtienen al mismo tiempo los beneficios para las vías respiratorias y la mordida. Esto también evita los grandes espacios temporales entre los dientes (diastema) que producían los métodos de expansión más antiguos o los procedimientos «rápidos» actuales. La opción más adecuada depende de la madurez esquelética, el grado de estrechez del paladar y la corrección de la mordida necesaria. El objetivo es el mismo. Los medios para alcanzarlo se han vuelto menos invasivos y más centrados en el paciente.

Para más información: Cómo coordinar la expansión maxilar con la respiración nasal

Esta es una de las historias que más nos cuentan. Una septoplastia corrige la pared que separa las dos fosas nasales, pero si el suelo de la nariz es demasiado estrecho, el problema de flujo de aire puede persistir. En nuestro estudio de 2019 (Williams, Liu et al.), demostramos en una serie de casos controlada que los pacientes con obstrucción nasal persistente tras una septoplastia primaria suelen compartir la misma anatomía subyacente: un paladar duro estrecho y muy arqueado con una anchura maxilar reducida cerca de la válvula nasal interna (véase el estudio de 2019). Nuestro trabajo de seguimiento demostró posteriormente que la técnica DOME puede resolver la obstrucción nasal persistente incluso después de una septoplastia previa en estos pacientes (véase el estudio de 2022). A menudo, el tabique no es el único factor determinante.

Las vías respiratorias y el rostro comparten el mismo esqueleto, por lo que los cambios en uno de ellos afectan al otro. La mayoría de los pacientes describen estos cambios como positivos. Los resultados comunicados por los pacientes tras someterse a una cirugía de aumento de la mandíbula inferior (MMA) lo confirman (véase el artículo de 2022). El objetivo es combinar la mordida, la respiración y la estética, sin sacrificar una cosa por la otra.

Quizás no. Hasta el 90 % de las mujeres con trastornos respiratorios del sueño no están diagnosticadas, en parte porque los parámetros diagnósticos estándar se establecieron basándose en los síntomas que presentan los hombres. Las mujeres suelen presentar insomnio, cambios de humor, fatiga y dolores de cabeza matutinos, en lugar de ronquidos fuertes. El IAH medio en las mujeres es aproximadamente un 33 % inferior al de los hombres con síntomas similares. Al mismo tiempo, las mujeres son tres veces más propensas a tomar múltiples medicamentos antidepresivos y ansiolíticos (véase el artículo de 2025). Si no te sientes descansado y los valores básicos parecen normales, es razonable realizar una evaluación más minuciosa.

Usted dispone de opciones reales, y la más adecuada depende de una evaluación minuciosa. El punto de partida del diagnóstico es la endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE), que nos permite ver exactamente dónde y cómo se colapsan sus vías respiratorias durante el sueño. A partir de ahí, las opciones van desde intervenciones nasales, cirugía del paladar, intervenciones en la lengua y estimulación del nervio hipogloso (Inspire), hasta el avance maxilomandibular (MMA) para los casos de enfermedad de moderada a grave. Nuestro estudio DISE, realizado en 14 centros, demostró que los patrones de colapso de la pared lateral y de la lengua son los más difíciles de tratar con cirugía de tejidos blandos (véase el estudio multicéntrico de 2019). La llegada de Inspire (estimulación del nervio hipogloso) y la mejora del MMA, que estabiliza eficazmente el velo del paladar y las paredes faríngeas laterales, subsanan las deficiencias de la cirugía de tejidos blandos.

Inspire (estimulación del nervio hipogloso) funciona bien en un perfil específico de pacientes: IAH entre 15 y 65, IMC de 32 o menos, y unas vías respiratorias que no se colapsen siguiendo un patrón concéntrico completo a la altura del paladar blando. Los criterios ampliados por la FDA alcanzan ahora los 100 eventos por hora y un IMC de 40 kg/m², pero los criterios originales, más restrictivos, producían resultados más predecibles. La endoscopia del sueño inducida por fármacos determina si su patrón de colapso cumple los requisitos. Los datos publicados a 5 años muestran que aproximadamente el 75 % de los pacientes presentan una respuesta sostenida. Nuestro grupo ha publicado un artículo sobre la ampliación de la elegibilidad para Inspire a pacientes que, de otro modo, serían rechazados debido a la gravedad de la AOS o a restricciones anatómicas, mediante el tratamiento previo del sitio obstructivo con cirugía del paladar, de expansión o de la mandíbula antes de la HGNS. Los pacientes que siguen esta vía obtienen mejores resultados que los pacientes emparejados que solo reciben HGNS, a pesar de partir de una enfermedad más grave (véase el artículo de 2024).

Sí. Para los pacientes que ya se han sometido a una cirugía de avance mandibular y siguen presentando apnea residual, Inspire es un siguiente paso razonable, y hemos publicado uno de los primeros informes sobre esta combinación (véase el artículo de 2019). Trabajos más recientes muestran que combinar Inspire con otros procedimientos específicos, lo que a veces se denomina cirugía multinivel, produce mayores reducciones de la apnea que Inspire por sí solo (véase el estudio de 2023). Inspire no siempre es una solución independiente. Los mejores resultados suelen obtenerse al combinarlo con otros procedimientos adaptados al lugar concreto donde se colapsa la vía aérea.

Más información: HGNS inspira a la próxima generación de cirujanos

Aunque la cirugía del paladar blando para tratar la AOS se conoce como uvulopalatofaringoplastia (UPPP), existen muchas variantes diferentes en cuanto a la forma de realizar la intervención. Las UPPP más antiguas implicaban la extirpación de cantidades significativas de tejido blando, incluida la úvula, y se asocian con cambios a largo plazo en el habla y la deglución. La mayoría de las cirugías contemporáneas del paladar blando, a las que llamamos faringoplastia de preservación, se basan en una técnica de conservación de tejido desarrollada en Stanford. Esta técnica suspende y fortalece los músculos del paladar blando en lugar de extirparlos, con una apertura de las vías respiratorias equivalente o superior y muchos menos efectos secundarios. Los datos de seguimiento a 15 años publicados muestran que el beneficio se mantiene a lo largo del tiempo.

La faringoplastia de preservación también es importante a la hora de determinar la idoneidad para el tratamiento con Inspire. A algunos pacientes se les rechaza para el tratamiento con Inspire porque su paladar blando colapsa siguiendo un patrón concéntrico completo. Nuestro trabajo publicado demuestra que la faringoplastia de preservación puede revertir el colapso concéntrico completo a un patrón que cumple los requisitos para el tratamiento con Inspire (véase el artículo de 2020), lo que abre la posibilidad de la estimulación nerviosa como opción para pacientes a los que, de otro modo, se les habría denegado el tratamiento.

Tradicionalmente, el tratamiento de las deformidades dentofaciales (maloclusión, discrepancia en la posición de la mandíbula, con déficits funcionales que afectan a la masticación) se denomina cirugía ortognática. Literalmente, significa «enderezar las mandíbulas». Cuando mis mentores, el Dr. Robert Riley y el Dr. Nelson Powell, comenzaron a utilizar la cirugía maxilofacial para tratar el colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño, adelantaron los huesos de la mandíbula superior e inferior, y convirtieron el avance maxilomandibular (MMA) en el tratamiento quirúrgico más eficaz para la AOS.

En realidad, es frecuente que los pacientes presenten simultáneamente algún grado de malposición dentofacial (DFD) y apnea obstructiva del sueño (AOS). La mejor forma de entender la terminología es la siguiente: la cirugía ortognática se planifica idealmente teniendo en cuenta las vías respiratorias (por ejemplo, evitando retrasar los huesos de la mandíbula de una forma que colapse las vías respiratorias), y la cirugía estética facial (MMA) debe considerar los principios ortognáticos de proporción y simetría facial. Si se analizan desde la perspectiva de optimizar las tres funciones de la mordida, la respiración y la estética, la cirugía ortognática y la cirugía estética facial (MMA) no son entidades separadas.

A menudo, sí. La deformidad dentofacial (DFD), es decir, una mandíbula que no se ha desarrollado en una posición equilibrada, y la apnea obstructiva del sueño (AOS) están más relacionadas de lo que la mayoría de los pacientes cree. Una mandíbula inferior retrasada, una mandíbula superior estrecha o una mordida de clase II o clase III pueden ser la causa subyacente de que las vías respiratorias sean de tamaño insuficiente en primer lugar. Por eso ya no tratamos la cirugía ortognática y la MMA como dos temas separados.

En nuestra consulta, cada cirugía esquelética se diseña en torno a tres objetivos simultáneos: la mordida, la respiración y la estética. Nuestro estudio de 2023 demostró que la cirugía de corrección de la mordida (MMA) produce mejoras casi equivalentes en la gravedad de la apnea en pacientes con mordidas de clase II frente a los de clase III, lo que significa que el beneficio para las vías respiratorias se mantiene en anatomías iniciales muy diferentes (véase el estudio de 2023). Varios de los capítulos de nuestros libros recientes detallan cómo funciona esta planificación integrada en la práctica (véanse los capítulos sobre cirugía esquelética para la AOS). Los pacientes que más se benefician de este enfoque son aquellos que, de otro modo, habrían tenido que someterse a dos operaciones, en dos especialidades diferentes, en las que las vías respiratorias habrían quedado en un segundo plano.

El avance maxilomandibular desplaza ambas mandíbulas hacia delante al mismo tiempo, lo que abre por completo las vías respiratorias desde la nariz hasta la garganta. Según numerosas series publicadas, presenta las tasas de éxito quirúrgico y de curación más elevadas de entre todos los procedimientos para tratar la apnea del sueño (véase la revisión de 2018). La técnica que utilizamos es el resultado de más de 30 años de perfeccionamiento en Stanford con el Dr. Robert Riley y el Dr. Nelson Powell, ahora actualizada con planificación quirúrgica virtual, guías y placas impresas en 3D, y consideraciones sobre el equilibrio facial.

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Sí. La apnea del sueño no tratada se asocia con hipertensión, fibrilación auricular, placa carotídea e insuficiencia cardíaca. Las pruebas de imagen de la arteria carótida en pacientes con apnea del sueño revelaron una fuerte relación entre la gravedad de la enfermedad y la inflamación arterial (véase el estudio de 2019). Tratar el problema respiratorio forma parte del tratamiento del problema cardiovascular.

La mayoría de las intervenciones quirúrgicas para tratar la apnea del sueño están cubiertas cuando son médicamente necesarias y cuando se ha documentado una intolerancia o un fracaso del tratamiento con CPAP. La cobertura depende de su plan específico, de su índice de apnea-hipopnea (IAH) y del procedimiento propuesto.

La edad por sí sola no es una contraindicación. Nuestro trabajo publicado, basado en una base de datos quirúrgica nacional (NSQIP) con más de 2.200 pacientes, demostró que las personas mayores de 65 años sí presentan mayores tasas de complicaciones en las cirugías mayores del sueño (véase el estudio de 2017), por lo que la conversación suele orientarse hacia opciones menos invasivas. La estimulación Inspire suele ser una buena opción en esta etapa. Las intervenciones nasales específicas, o las intervenciones palatinas con preservación de tejido, como la faringoplastia de preservación, combinadas con una atención médica óptima, también pueden mejorar significativamente el sueño sin la recuperación que conlleva una cirugía mayor.

Es posible. Las investigaciones están poniendo cada vez más de manifiesto la relación entre la apnea del sueño no tratada y el deterioro cognitivo. El tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño no revierte todos los cambios cognitivos, pero la mejora de la oxigenación y la calidad del sueño suele traducirse en mejoras notables en el estado de alerta, el estado de ánimo y el funcionamiento diario.

Esta es una de las formas más habituales en que los pacientes llegan por primera vez a nuestra clínica, acompañados por una pareja preocupada. Las pruebas de sueño en el hogar son ahora sencillas, lo suficientemente precisas como para realizar un cribado y están cubiertas por la mayoría de los planes de seguro. El mayor obstáculo suele ser la conversación, no la prueba en sí. Acudir a una consulta en pareja suele ayudar a avanzar en el proceso.